Formulario de referencia del paciente

Por favor complete la siguiente información. Al completar y enviar este formulario, declara que está autorizado a compartir la siguiente información, incluida la información médica del paciente, con LLS. Una vez recibido, un especialista en información de LLS se comunicará con el paciente y le enviará información de recursos. La información del paciente provista permanecerá confidencial, sin embargo, los nombres se agregarán a nuestra lista de correo de Alcance del Paciente y la Comunidad.

Para cualquier pregunta, puede contactar el Centro de Recursos de Información al 1-800-955-4572.

Raza: (seleccione todas las que correspondan) *
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Información del profesional de salud que está haciendo el referido

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