San Jose Spanish Speaking Pediatric Parent Support Group Registration

Cada persona (paciente, cuidador, familiar o amigo) que desee asistir a este evento debe registrarse individualmente.

Nombre *

Apellido *

Dirección *

Apt

Ciudad *

Estado *

Código Postal *

dirección de correo electrónico *

Teléfono *

Tipo de teléfono *

Yo soy: *

Relación familiar con la paciente *

En otro caso, por favor especifica *

Fecha del diagnóstico del paciente (MM/DD/AAAA) +

Fecha de nacimiento del paciente (MM/DD/AAAA) *

Mi diagnóstico o el de mi ser querido es: *

Tipo de enfermedad de leucemia *

Tipo de enfermedad de linfoma *

Tipo de enfermedad de mieloma *

Síndromes mielodisplásicos *

Neoplasias mieloproliferativas tipo de enfermedad *

Otro tipo de enfermedad de cáncer de sangre *

¿Con qué raza(s) te identificas? (seleccione todas las que correspondan) *

¿Te identificas como de origen hispano, latino o español? *

Sí

No

Prefiero no responder

Por favor, especifique su género. *

Femenina

Masculino

otro genero

Prefiero no responder

¿Alguna vez ha prestado servicio activo en las Fuerzas Armadas, las Reservas Militares o la Guardia Nacional de los EE. UU.? *

Sí

No

Prefiero no responder

¿Tiene alguna pregunta o comentario que le gustaría incluir? *

¿Tiene preguntas sobre su enfermedad, tratamiento o recursos y le gustaría recibir una llamada de una Especialista en Información de LLS? *

Sí

No

Asiático	Blanco
Indio Americano o Nativo de Alaska	Nativo de Hawái o otro Isleño del Pacífico
Negro o Afroamericano	Alguna otra raza
Prefiero no responder